お名前(必須)
メールアドレス(必須)
after数値/視力(必須)
after数値/聴力(必須)
計測日(必須)
ご年齢(必須) 10代20代30代40代50代60代70代80代
ご職業(必須)
①蝶形骨体操の感想、感じた変化を教えてください。 また、視力検査のビフォーアフターの数値があればこちらに記入してください。(必須)
②メルマガを紹介するとしたら、どんな人に「どんな講座」と紹介しますか?(必須)
③趣味・嗜好(必須/複数選択可) ※pcの場合は、Ctrlキーまたは⌘キーを押しながらクリックすると同時選択できます 音楽(聴く)音楽(演奏)アウトドアスポーツ(チーム)スポーツ(個人)芸術(鑑賞)芸術(創る)料理(作る)料理(食べる)ダンス映画(邦)映画(洋)アニメ漫画自然(海)自然(山)自然(農/パーマカルチャー)文学数学幾何学歴史心理学神学スピリチュアルROCKPOPJAZZClassicCLUBreggaeBluesR&Bchillouthealing民族音楽ふわふわしたものカッチリしたもの
④講座の感想
重要!
アンケート送信後、特典受け取り用のメールが自動返信されますので、ご確認お願いします。
画像がエラーなどで送れない場合は、①の欄に数値をご記入下さい。
2019©かとう式蝶形骨体操
※商標登録出願中